宁波市农村医疗保险 宁波市农村医疗住院保险管理办法 第一章 总则第一条 为贯彻党的“十六大”精神，落实“三个代表”重要思想，建立健全我区农村医疗保险保障体系，提高农民健康水平，缓解“因病致贫，因病返贫”现象，促进农村经济社会发展，根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔2003〕3号）和宁波市人民政府《关于建立新型农村合作医疗制度的指导意见》（甬政发〔2003〕113号）精神，结合本区实际，制订本办法。第二条 新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主、医疗救助为补充的农民医疗互助共济制度。建立新型农村合作医疗制度，实施农村医疗住院保险，要遵循“因地制宜，逐步推广；农民自愿，政府推动；多方筹资，科学管理；以收定支，保障适度”的原则。其水平要与现阶段我区农村生产力发展和农民的承受能力相适应，资金的筹集和支付要体现权利与义务相统一。第三条 参保对象为户籍在本区的未参加城镇职工基本医疗保险的下列人员：（一） 农业人口；（二） 土地被征用后的“农转非”人员；（三） 男年满45周岁、女年满35周岁灵活就业的城镇居民。 宁波市农村医疗保险 第二章 组织机构和职责第四条 区人民政府领导全区的农村医疗住院保险工作，并成立由劳动保障、卫生、民政、财政、宣传、体改、农办、审计、计划等部门和农民代表组成的区农村医疗住院保险管理委员会（以下简称“区医管委”），负责有关的组织、协调、管理和指导工作。区劳动和社会保障局下属的区医疗保障管理中心（以下简称“区医保中心”）承担具体的业务经办工作。各有关部门应按各自的职责配合区医保中心做好工作。各镇（含乡、街道，下同）要相应成立农村医疗住院保险领导小组，由镇长（主任）任组长，文卫镇长（主任）任副组长，成员由财政、劳动保障、卫生、民政等有关人员组成。镇劳动和社会事务管理服务站（以下简称“劳管站”）为镇农村医疗住院保险经办机构，要明确分管领导，确定医保管理员，实行专人负责，扎实做好工作。第五条 工作职责一、区医管委主要职责：（一）制订区农村医疗住院保险管理办法；（二）负责全区农村医疗住院保险工作的组织实施和监督检查；（三） 确定年度收费标准、支付标准及收缴管理办法；（四）各镇农民的参保率和财政扶助资金到位情况以及农村医疗住院保险的管理情况，列入区政府对镇的考核内容；（五）讨论决定有关重大事项。二、镇人民政府主要职责：（一）做好实施农村医疗住院保险管理办法的宣传和组织发动工作；（二）确保辖区内农村医疗住院保险应保对象参保率2004年达到70%以上，2006年达到80%以上；（三）确保本镇财政补助资金及时足额到位；（四）负责本镇参加农村医疗住院保险人员（以下简称参保人员）的资格认定、经费收缴、基本信息输入及办理参保手续；（五）加强对镇劳管站的管理，并制订其工作职责。（六）制订各镇农村医疗住院保险管理实施办法，并报区劳动和社会保障局备案。三、区医保中心主要职责：（一）制订具体实施细则和业务操作流程；（二）建立农村医疗住院保险基金专户，负责经费预决算草案的编制、基金的财务会计和内部审计、基金运行的管理、审核、检查等工作；（三）负责确定定点医疗机构和对定点医疗机构的医保业务管理； （四）负责对镇劳管站的业务指导和督查；（五）负责农村医疗住院保险业务管理的计算机软件开发工作，并逐步开展与定点医疗机构、镇劳管站的电脑联网；（六）调查研究，定期向区医管会汇报工作。四、定点医疗机构职责：（一）对就诊病人进行身份确认；（二）严格执行医保用药范围、诊疗项目、支付标准范围等有关规定；（三）提供医疗费用清单，并按农村医疗住院保险管理办法规定负责对住院病人医疗费的结算工作；（四）为区医保中心提供统计、报表等必要的信息。 宁波市农村医疗保险 第三章 资金的筹集和管理第六条 资金的筹集标准及办法一、筹资标准以户为单位参加农村医疗住院保险，其中个人缴纳为每人每年30元；市级财政补助每人每年15元、区和镇财政各按参保人数分别给予每人每年20元的补助，区财政再按参保人数每人每年5元的专项拨款用于大病救助。随着农村经济的发展和农民收入的增加，原则上每二到三年对筹资标准进行调整。有条件的村集体经济对农民个人缴费部分的补助由镇确定补助对象，制定具体规定。二、筹资办法以全区为一统筹单位。（一）个人应缴的费用由各镇负责收缴。其中最低生活保障线以下的人员和五保户及重点优抚对象个人缴费部分由市、区财政各承担50%；（二）区、镇财政补助部分，由各级财政按规定划拔。第七条 农村医疗住院保险经费按年度一次性收缴。医保年度确定为当年的5月1日至次年的4月30日。实行经费收缴入库截止日制度，参保人员应在每年的缴费截止日之前整户缴费，于下一年度开始享受待遇。规定每年的缴费截止日为4月20日；凡在缴费截止日以后要求参保的，须从次年的医保年度开始才能享受相应待遇。第八条 镇财政补助的经费以及由镇收缴的经费，以镇为单位，在每年的4月25日前划入区医保中心帐户。区财政补助的经费在每年的4月30日前划入区医保中心帐户。第九条 行政村（居委会）为开展农村医疗住院保险的基本单位，参保村的应保家庭参保率应达到80%以上，参保户的应参保人数应达到100%。参保村如虚报参保率，其不足部分的家庭数以每户3人计算，每一家庭不足人数按实计算，所有保费由镇政府负责落实。第十条 所有参保人员均应详细真实填写登记表，登记号为一人一号，设置内容如下：□□ □□ □□□□ □□ □镇代码 村代码 户代码 人员代码 性别代码第十一条 农村医疗住院保险基金用于参保人员住院医疗费用的补助和救助。第十二条 农村医疗住院保险基金由区医管委及区医保中心负责收支管理，资金必须专款专用，专户管理，不得挤占挪用，实行财政“收支二条线”管理。区医保中心应在国有商业银行设立农村医疗住院基金收支专用账户，确保基金的安全和完整，并建立健全基金管理的规章制度，按照规定合理筹集、及时审核支付农村医疗住院基金。区医保中心要定期向区医管委汇报农村医疗住院基金的收支、使用情况。审计部门要定期对基金收支和管理情况进行审计，财政部门要加强监督管理。第十三条 区财政应按农村医疗住院保险基金总额的10%设立风险基金，农村医疗住院保险基金的风险最终由区政府财政承担。 宁波市农村医疗保险 第四章 农村医疗住院保险待遇第十四条 符合参保条件并按规定缴费的参保人员，可以享受住院医疗费的补助。参保人员停止缴费，其待遇即行中止。第十五条 农村医疗住院保险的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围参照区城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，其中植入性材料费用最高限额1万元。第十六条 农村医疗住院保险基金不予支付的范围一、自购药品；二、分娩、流产及其他计划生育所需的一切费用；三、因第三者造成参保人员的伤害所产生的医疗费用；四、交通事故、工伤等意外造成的伤害所产生的医疗费用；五、康复性医疗费用；六、有挂名住院或冒名顶替住院等所产生的医疗费用；七、使用植入性材料一万元以上部分的医疗费用；八、因重大突发公共卫生事件所产生的医疗费用；九、区医管委确定或城镇职工基本医疗保险制度规定不予报销的各项医疗费用。第十七条 住院费用报销标准一、参保人员因病住院治疗而发生的符合支付规定范围的医疗费用，称为有效医疗费用。年度内首次住院起付线为600元（含），再次住院起付线减半；其中80周岁以上参保人员首次住院起付线减半，再次住院起付线全免。二、参保人员在区内定点医疗机构住院，起付线以上部分的有效医疗费用，采取分级累进计算办法进行结报。年度内多次住院，分次结付，全年累计最高支付额为20000元。具体标准如下：起付线以上—3000元报销30%3001—5000元报销40%5001—10000元报销50%10000元以上部分报销60%三、参保人员在区级及市级定点医疗机构住院治疗所产生的有效医疗费用，按上述标准的80%结报；经批准在市外定点医疗机构和市内非定点医疗机构住院治疗所产生的有效医疗费用，按上述标准的50%结报。年度累计最高支付额度不变。四、年度有效住院医疗费用在5万元以上导致家庭生活特别困难的实行大病救助，具体办法另行制定。 宁波市农村医疗保险 第五章 就医管理与费用结算第十八条 住院就医管理一、参保人员首诊必须在本区的定点医疗机构。参保人员在区级和区内定点医疗机构住院时，应携带《鄞州区农村医疗住院保险证》（以下简称医保证）及诊治医生开具的疾病诊断书到就近的镇劳动和社会事务管理服务站或区医保中心办理住院登记记帐手续，并领取《医疗保险就医卡》（以下简称医保卡）。年度内再次住院还须携带前一次住院介绍信第二联及住院医疗费用有效票据的证明联或医疗费用拨付申报表，本次住院起付标准可减半计算；在市级定点、市内非定点、市外定点医疗机构住院时，应携带医保证、疾病诊断书、转院证明到区医保中心办理住院登记核准手续。急诊、抢救病人可凭医保证先入院，在住院三天内，由参保人员家属凭急诊住院证明到指定地点办理相关手续后可按规定报销。二、参保人员因病情需要转市内外其他医疗机构诊治的，需由区级及市级定点医疗机构诊治医生提出转院意见，并经该医疗机构出具同意证明到区医保中心办理登记核准手续，未办理手续的不予报销医疗费。三、参保人员在定点医疗机构住院期间因病情需要且本院无相应设备需到外院检查、治疗的，由诊治医生填写《检查申请单》，经医院主管部门审核同意后，凭《检查申请单》到指定医院进行检查、治疗，所需的费用由参保人员现金支付，查治结束后，将指定医疗机构的医疗费用有效票据交所住医院，由医院按规定先予结报，待出院后随同住院医疗费用由定点医院向区医保中心结报。第十九条 结报程序一、参保人员在区级及区内定点医疗机构住院时，需交纳一定额度的预付金，用于需由个人自费、自付、自负的医疗费。出院时，定点医疗机构按照报销范围及支付标准，需由个人负担的医疗费直接与参保人员结算；应由农村医疗住院保险基金支付的部分，由定点医疗机构向区医保中心定期结算。二、参保人员在市级定点医疗机构及市内外其他医疗机构住院的，所需费用先由个人现金全额垫付，出院后凭完整的出院小结、转院证明、住院医疗费用有效票据、费用清单等，随带本人医保证、医保卡、身份证到区医保中心申请结报。第二十条 参保人员弄虚作假，其医疗费不予支付，已经支付的一律追回，构成犯罪的依法追究刑事责任。 宁波市农村医疗保险 第六章 定点医疗机构的确定与管理第二十一条 凡具备住院条件、取得《医疗机构执业许可证》、具备计算机联网条件的医疗机构，均可向区医保中心申请定点资格，但必须执行物价部门核定的公立医疗机构收费标准。区医保中心按定点医疗机构管理规定和实际需要确定定点医疗机构。第二十二条 定点医疗机构管理规定按照《宁波市鄞州区城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》和协议规定执行。第二十三条 区卫生局应加强对有关医疗机构和医务人员的宣传教育，严格执行各项规章制度和医疗操作规程，规范医疗行为。对违反有关管理制度的要追究其责任，进行必要的处罚；对违反规定情节严重的定点医疗机构由区医保中心取消其定点资格。第二十四条 区医保中心对下列违反农村医疗住院保险有关规定的医疗费用有权拒付：一、将其他人员的医疗费用记入参保人员的帐内；二、将应由个人承担的医疗费用记入由农村医疗住院保险基金支付的帐内；三、将不符合住院条件的人员收住入院或任意延长住院时间的；四、定点医疗机构人员作假病历、假证明的；五、其他违反规定所产生的医疗费用。第二十五条 医疗机构有关人员提供凭证时弄虚作假的，由区卫生局责成所在医院予以处理；构成犯罪的，移交司法机关处理。 第七章 附则第二十六条 对在全区实施农村医疗住院保险工作中做出显著成绩的部门和个人，由区人民政府给予表彰和奖励。第二十七条 本实施办法由区劳动和社会保障局负责解释。第二十八条 本实施办法自2003年12月5日起试行。