农村合作医疗 新型农村合作医疗基金要最大限度的适用于农民 吴仪副总理在2005年全国新型农村合作医疗试点工作会议上强调，要确保资金及时到位，并将增加的财政补贴主要用于大病统筹，最大程度地用到农民身上。新农合基金最大限度用于农民，这是举办新农合的初衷，也是试点地区的成功经验之一。如何实现这一目标呢？笔者认为，要实现这一目标，必须从建立合理的给付结构入手。纵观各地的情况，目前不合理给付结构的大体表现有三：一是补偿比过低、自付比例过高和封顶线过低的给付结构。一些地区为防止经费透支，留有余地，将报销比例定得偏低、起付线设得过高和封顶线设得过低，造成农民实际受惠额过低和受益面过窄。少数地方还人为将报销手续设置得很繁琐，农民望而生畏。导至资金沉淀过多，其原因就在于此。给付结构不合理可引发不利的后果： 一是可能丧失吸引力，把本愿意参加合作医疗的人群拒之门外，而享受不到其优越性。福建省新型农村合作医疗专家指导组的一项定性调查报告记录了农民对此的心态：“如果起付线定到300元，我日常看病就几乎都不能报销，这样的参保没意思”（一位村干部）；“以前我也交过钱，但到了报销的时候，跑了5～6个墟天还找不到干部报销，我宁可不要了” （一青年农民）。另一份材料中则说一位参加合作医疗的农民，到省级医院住院，花掉医药费4272元，扣除基本药物目录外的药品花费和起付线费用后，最后只能得到46元，占总费用的1％。有关领导感慨：杯水车薪的补偿，怎么让农民感受到真正温暖呢？二是有可能导致医疗服务利用率的下降，造成贫困家庭即使参加了合作医疗，也不敢住院（哪怕住院治疗是必要的）。如此结果，还导致了另一问题，即富裕家庭在合作医疗上的花费比贫困家庭要多许多，形成了穷人补贴富人的现象。 农村合作医疗 二是给付种类的划分，即究竟是保门诊，保住院，还是两者都保？在实践中，三种形式都存在。只保门诊不保住院的合作医疗只存在于少数地区，这种制度设计显然并不能为参与者提供充分的医疗保障。对大多数人（当然也包括农民）来说，真正构成威胁的是大病。即使是在经济发达地区，多数农民也无法支付动辄上万元的巨额大病医疗费用。很显然，仅仅保门诊，吸引力是不够的。如果只保住院，又会产生两个负面效应：（1）加重逆向选择：毕竟生病住院的几率较小，如果大多数理性的农民没有享受到大病风险补偿的好处，他们参加合作医疗的积极性自然会受到打击；（2）影响就医行为：低收入者可能会为了节省门诊费而小病不看，最后小病拖成大病，导致住院费用增长，反过来影响合作医疗的资金平衡，最终造成医疗不公平。况且，相对于对农民的收入水平来讲，许多被排除在报销范围之外的所谓“小病”并不“小”。世界卫生组织最近的一份报告指出：由于患大病的概率相对较低(1998年和2003年两次全国卫生服务调查显示，每年仅有3％～4％的农村人口住院治疗)，对于患了大病并享受了部分医疗费用补偿的参保人员来说，其满意度无疑会提高。但对于绝大多数人来说，得了病而不需要住院治疗，就无法得到来自制度的保障。这个问题直接影响农民对合作医疗的积极性。有关调查显示，许多地方的合作医疗在刚恢复时还有一定的覆盖率；但后来，一部分人因没有享受到合作医疗的好处，对合作医疗的热情降低，因而参加人数越来越少。这种现象在只保住院的合作医疗模式中较为常见。三是慢性病的补偿尚未规范列入。老年人群中慢性病的发病率较高，北京医院前两年曾经调查了1529名65岁以上的老人，他们竟全部患有不同的慢性病。还有一组数据显示，高龄老人平均每人患有6种疾病，而且发病率还呈现上升趋势。随着老年社会的到来，老年人群正逐年增加；慢性病具有病情长、易反复、需长期服药、治疗和花费高等特点，如果这部份人未纳入补偿范围，或补偿不当，都是不公平的。凡此种种，是实现新农合基金最大限度用于农民这一目标的主要制度障碍。大家知道，合作医疗的筹资水平、医疗费用减免的范围和标准等规则，都必须基于深入的调查研究和科学的测算，即所谓开展基线调查，再根据所得资料，制定科学学合理的方案。游戏规则不合理，游戏就根本不能进行下去。复旦大学教授郝模认为，基线调查结果只能保持三年，因为各地实际情况在不断变化。在补偿方案中既要参考上一年基金使用情况，也要注意新农合实施后刺激农民潜在的医疗消费增加等因素。在启动时，根据当时的基线调查资料所制定的方案，经过去2?3年的运行，有必要进行调整。非常高兴的是，不少地方已注意到这个问题，并在刚起步的基础上，对方案进行了充实和调整，提高了给付比例。农民从中获得了较多的实惠，受到了农民的欢迎，把新型农村合作医疗热诚誉为是自推广家庭联产承包制20多年来，第二个最受广大农民欢迎的好政策。浙江省宁波市从2003年下半年实行农村新型合作医疗以来，截至2005年1月，全市财政累计支出医疗补贴及配套费用1.2亿元，受益农民340.6万人，占参保人数的89%，去年全市有75456人获得大病医疗及救助补偿，人均补偿金额1711元，投入力度与参保农民受益覆盖面在全国名列前茅。正是由于多数农民受益，调动参保积极性。该市仅用一年多时间，全市参保人员数额和比例均突破了原来预定的三年发展目标。 作为河南省首批县（市）级新型农村合作医疗试点县（市）之一的巩义市，试点近两年来，截至今年６月底，巩义市５０多万农民中已有２７２万人次享受到新型农村合作医疗补助２８２４万元，合作医疗筹集资金利用率近９２％，全市农民参保率已达到８１％。近期，巩义市举行了一次５万份问卷调查结果显示，农民对新型农村合作医疗的支持率达９７％，满意率达９２％。实践证明，试点方案的合理化程度，尤其是给付结构的合理性是新型合作医疗可持续发展的根本保证。判定一个试点方案合理性的唯一标准，是看其是否把新农合基金最大限度用于农民。而一个好的方案，是要经过“千锤百练的”。要坚持以收定支、保障适度、收支平衡、略有节余的原则，合理确定合作医疗支付比例和支付上限，剩余太多资金不利于取信于民。资金节余太多的，要修改方案，进一步吸引群众参加，提高保障标准。要简化报销程序，确立群众易于理解和乐意接受的原则。因此，笔者建议，在已经实行新型合作医疗的地方，有必要对方案进行再论证，让农民最大限度从中受益。在即将推行合作医疗的地方，在方案的制定时，应把保证新农合基金最大限度用于农民这一目标的实现考虑进去。