个人参加城镇居民大病医疗保险信息登记表（在校生与入托婴幼儿专用）社会保险登记证编码：不用家长填写单位名称：不用家长填写所在部门：不用家长填写姓名见户口簿公民身份证号码见户口簿性别见户口簿出生日期见户口簿出生地见户口簿民族见户口簿户口性质填城镇或农村户籍所在地见户口簿缴费人员类别本市城镇婴幼儿医疗参保人员类别婴幼儿户口所在地区县见注解1户口所在街道(乡镇）名称见注解1户口所在地地址见户口簿居住地地址见户口簿居住地邮政编码见户口簿参保人电话如实填写享受医疗财政补助标识不填写本市定点医疗机构1目前不用填写本市定点医疗机构2目前不用填写本市定点医疗机构3目前不用填写参保人签字：此项家长协助孩子填写参保人亲属签字：填报日期：　年月日注解1：（1）具有本市城镇户籍的，如实填写户口所在地的区县名称与户口所在地的街道（乡镇）名称；（2）户口由北京经济技术开发区公安部门签发的，“户口所在区县名称”填大兴区，“户口所在街道（乡镇）名称”填开发区医疗保险代理处；（3）在本市普通高等院校就读的具有本市集体户口的学生，“户口所在区县名称”填学校所在地的区县名称，“户口所在街道（乡镇）名称”填学校所在地的街道（乡镇）名称；（4）在本市中小学就读的属于市教育行政部门规定享受免收借读费的非本市城镇户籍自愿参保的学生，“户口所在区县名称”与“户口所在街道（乡镇）名称”分别填写开具或出示相关证明的机构单位的办公地点所在地的区县名称与街道（乡镇）名称。注解2：定点医疗机构1——3：参保人按照“就近就医”原则，由本人或亲属在全市有住院床位的1—3级综合性医院选择3所医院作为本人的定点医疗机构，中医医院、专科医院、A类医院可不用选择。家长须带物品1、两张一寸近期免冠照片2、户口簿复印件A4纸各两张（户口簿第一页和参保儿童所在页）