东莞市职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准管理办法（暂行）一、为了贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），做好我市基本医疗保险基金的支出管理，根据国家《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（劳社部发[1999]22号）以及《东莞市职工基本医疗保险暂行规定》（东府令第21号）等有关文件精神，结合我市实际，制定本办法。　二、基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目：（一）临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；（二）由物价、卫生、财政部门制定了收费标准的诊疗项目；（三）由定点医疗机构为参保人提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。　三、基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。　四、基本医疗保险医疗服务设施费用主要为住院床位费，其支付标准根据省有关文件精神确定。　五、符合上述二、三、四项规定的项目及费用均纳入东莞市职工基本医疗保险基本医疗范围。基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准按《东莞市职工基本医疗保险诊疗项目范围》、《东莞市职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》进行管理。　六、参保人员发生的医疗费用，属于基本医疗保险支付的项目，基本医疗保险基金按规定支付；属于基本医疗保险不予支付的项目（排除法），基本医疗保险基金不予支付；属于支付部分费用的项目（排除法），其费用先由参保人员按规定比例自付后，再由统筹基金按基本医疗保险的规定支付。　七、未经市物价、卫生、财政部门和市社会保险管理局认可，所开展的检查、治疗项目以及自制的药品所发生的费用，不属于基本医疗保险支付的范围。　八、违反疾病诊断标准、治疗原则进行的检查、治疗以及超出物价部门规定所发生的费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围。　九、本办法将根据国家政策、基本医疗基金的使用情况及医学技术的发展对基本医疗诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准进行适时调整。　十、本办法由市社会保险管理局负责解释。　十一、本办法自2000年5月1日起执行。关于调整我市职工基本医疗保险诊疗项目的通知(01年7月执行)各社会保险所、参保单位、定点医疗机构：为更好保障我市职工的基本医疗，根据《关于印发<广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法>的通知》（粤劳社[2000]304号）精神，结合我市实际，从2001年8月1日起，调整我市职工基本医疗保险诊疗项目的有关规定。具体调整如下：一、增加可报销基本医疗费用的项目，具体为：手术中大型医疗仪器的使用，颈、腰椎牵引，激光、电灼、冷冻，烧伤病人的皮肤源，药杯药袋，心脏瓣膜置换手术。二、增加部分报销基本医疗费用的项目，具体为：除手法推拿、按摩以外的非保健性康复、理疗项目，参保人自付30%；血液及成份血，参保人自付15%。三、参保人进行r-刀、X-刀、光子刀、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法、快中子治疗项目、医疗直线加速器等治疗发生的基本医疗费的自付比例，由50%调整为15%；使用进口（或合资）医疗材料发生的费用的自付比例，由50%调整为30%。四、进行心脏搭桥术、心导管球囊扩张术、心支架成形术、冠脉造影、各种介入手术、射频治疗等所发生的基本医疗费，参保人自付15%。五、除上述调整外，我市职工基本医疗保险诊疗项目继续按《东莞市职工基本医疗保险诊疗项目范围》（东社保[2000]8号）规定执行。关于进一步调整完善我市职工基本医疗保险有关政策的通知：各镇人民政府（街道办事处），市直副处以上单位，省属有关单位,各社会保障分局：为更好地满足人们日益增长的基本医疗需求，建设和谐东莞，经市人民政府同意，从2006年7月1日起进一步调整完善我市职工基本医疗保险有关政策。现将有关事项明确如下：一、调整职工基本医疗保险有关待遇标准（一）职工基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）年度最高支付限额增加5000元，即参加综合基本医疗保险的，由7.5万元/年调整为8万元/年；参加住院基本医疗保险的，由3.5万元/年调整为4万元/年。（二）对自行到非定点医院就医的统筹基金支付比例进行调整：统筹基金支付部分由原来的降报30%调整为降报50％。属于以下情况的，统筹基金支付部分仍为降报30％：1.非东莞市户籍的参保人，自行到户籍所在地医院及其上级医院（限户籍所在省份内）住院的；2.参保人自行到广东省省会城市的三级非定点医院住院的；3.参保人自行到东莞市内非定点医院住院的。二、除以上调整外，其余仍按《东莞市职工基本医疗保险暂行规定》（东府令第21号）等有关规定执行。特此通知。附件一：东莞市职工基本医疗保险诊疗项目范围一、基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围（一）服务项目类1.挂号费、病历工本费、资料费及资料复制费；2.出诊费、院外会诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需服务。医疗机构的各种特诊、上门检查治疗所增收的医疗费；(二)非疾病治疗项目类1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等所发生的检查、治疗费.如治疗雀斑、色素沉着、口吃、老人斑、白发、咖啡斑、外伤后斑痕；脱脂、除皱、穿耳、单双眼睑、鼻面、乳腺等的美容手术及变性手术；按摩美容、洁牙、牙列不整矫治、验光配镜、色斑牙治疗、装配假眼、假发等；2.各种减肥、增胖、增高项目以及戒毒、戒烟等费用；3.各种健康体检、预防保健性的诊疗项目、疾病普查、普治、跟踪随访等费用；4.属于教学、科研、临床验证、以及各种人体信息诊断仪检查费、验伤费、各种咨询费、医疗鉴定费（如医疗事故鉴定、司法鉴定、劳动鉴定费）。　（三）诊疗设备及医用材料项目类：1.应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；2.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；3.各种自用的保健、按摩以及各种检查和治疗的器具或器械。如按摩器、各种家用检测器（仪）、各种家用治疗器（仪）、各种磁疗用品费、各种牵引带、拐杖、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、护膝带、人工肛门袋、药枕、药垫、药泵等；4.医疗仪器的折旧费、开机费、仪器费等；5.物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料、非一次性使用的材料费。(四)疾病治疗项目类：1.各类器官或组织移植的器官源或组织源。2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。3.具有健美、保健性质的治疗以及痣、疣的治疗。如气功疗法、音乐疗法、笑气、体疗，以及各种中医传统的非药物治疗物理疗法、保健性的营养疗法等；4.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；5.近视眼矫形术；6.心理治疗；7.所有血液及成份血（对抢救、手术中用血以及血色素等于或低于60G/L除外）、高价血、输血滞纳金。　(五)国家、省、市有关部门规定的不列入基本医疗保险支付范围的治疗项目。二、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围　（一）检查项目类：1.因病情需要进行的特殊设备检查项目，费用在300元以上的，其检查费用参保人自付15%，余额按基本医疗保险的规定比例计报（如CT、ECT、彩色多普勒、MRI、SPECT等）；2.诊金、诊察费按每人每天不超过3元计报，不足3元的按实际金额计报。(二)治疗项目类：1.使用立体定向放射装置（γ-刀、x-刀）、光子刀、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目、医疗直线加速器等大型医疗设备的治疗，该治疗项目的费用参保人自付50%，余额按基本医疗保险规定比例计报；2.住院进行高压氧治疗的基本医疗费用，参保人自付15%，余额按基本医疗保险规定比例计报；特定门诊高压氧费用不纳入基本医疗费用；3.进行肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓等移植，所发生的基本医疗费用参保人自付15%，余额按基本医疗保险规定比例计报。　(三)材料项目类：体内置换的进口（或合资）人工器官、进口（或合资）置放材料以及进口（或合资）普通医用材料等，如：心脏起博器、人工关节、人工晶体、血管支架、球囊、药泵、导管、一次性注射器等，其费用参保人自负50%后，余额按基本医疗保险规定比例计报。附件二：东莞市职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准一、基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用。　（一）各种交通费、急救车费；（二）生活用品类（非医疗消耗品）费用，如空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、损害公物赔偿费、水费、电费、取暖费、煤气费；脸盆、口杯、食具、热水瓶、拖鞋费、卫生纸、卫生袋、尿布费、排尿排便器具费、陪床费、押瓶费等；　（三）服务项目类费用，如陪护费、护工费、洗理费、陪床费、门诊煎药费、膳食费、理发费、担架费、保温箱、营养费、处置费、排污费、杂费、其它费等；　（四）文娱活动费以及其他特需生活服务费用；　（五）门诊留观室挂床费用；住院期间请假空占床位及其所发生的费用。二、基本医疗保险住院床位费支付标准。住院床位费每日按35元纳入基本医疗保险范围，不足35元的按实际发生额计算。　《东莞市基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2005年版）《药品目录》是基本医疗保险、工伤保险基金支付药品费用的标准。临床医师根据病情开具处方及参保人员购买和使用药品不受《药品目录》的限制。“凡例”是《药品目录》的组成部分，是对《药品目录》中药品的分类与编号、名称与剂型、个人支付比例、使用范围限定等内容的解释和说明。一、《药品目录》中西药品种1133个，中成药品种876个，民族药品种47个。基本医疗保险和工伤保险不予支付费用的中药饮片127种及1个类别，其中，单方不予支付的有99种，单复方均不予以支付的有28种和1个类别。二、特殊符号的涵义1、★：《药品目录》中，不同剂型同一品种只编一个号，重复出现时标注“★”。2、*：《药品目录》中“备注”栏标有“*”的药品，其费用先由个人自付15%，余额按基本医疗保险有关规定支付，工伤保险不受此限制。3、**：《药品目录》中“备注”栏标有“**”的药品，其费用先由个人自付35%，余额按基本医疗保险有关规定支付，工伤保险不受此限制。4、△:《药品目录》中“备注”栏标有“△”的药品，为限定在门诊使用时由基本医疗保险基金按规定支付的药品，工伤保险不受此限制。5、●:《药品目录》中“备注”栏标有“●”的药品，为仅限工伤保险基金支付的药品，基本医疗保险基金不予支付。6、◇：《药品目录》中“备注”栏标有“◇”的药品，因其组成和适应症类似而进行分类，所标注的名称为一类药品的统称。具体如下:（1）西药部分第190号“动物骨多肽注射制剂”包括骨肽注射剂和鹿瓜多肽注射剂。（2）西药部分第197号“缓解感冒症状的复方OTC制剂”，是指2003年12月31日之前国家食品药品监督管理局公布的第一至六批非处方药目录中呼吸系统用药范围的成人用复方制剂，包括的具体品种见下表（复方成分及剂量参见非处方药目录）。序号、药品名称、01氨酚咖黄烷胺片02氨酚美伪滴剂03氨酚美伪麻片04氨酚美伪麻片与苯酚伪麻片05氨酚那敏三味浸膏胶囊06氨酚烷胺咖敏胶囊07氨酚烷胺那敏胶囊08氨酚伪麻胶囊09氨酚伪麻咀嚼片10氨酚伪麻颗粒剂11氨酚伪麻美那敏片12氨酚伪麻那敏胶囊13氨酚伪麻那敏胶囊（夜用）14氨酚伪麻那敏咀嚼片15氨酚伪麻那敏片16氨酚伪麻那敏溶液17氨酚伪麻片18氨金黄敏颗粒19氨咖黄敏胶囊20氨咖黄敏片21氨咖麻敏胶囊22氨咖愈敏溶液23贝敏伪麻片24布洛伪麻分散片25布洛伪麻胶囊26布洛伪麻颗粒剂27布洛伪麻片28酚咖麻敏胶囊29酚咖片30酚麻美敏胶囊31酚麻美软胶囊32酚美愈伪麻口服液33酚明伪麻片34复方氨酚美沙糖浆35复方氨酚那敏颗粒36复方氨酚葡锌片37复方氨酚烷胺胶囊38复方氨酚烷胺颗粒39复方氨酚烷胺片40复方北豆根氨酚那敏片41复方贝母氯化铵片42复方布洛伪麻缓释片43复方酚咖伪麻胶囊44复方甘草氯化铵糖浆45复方甘草麻黄碱片46复方甘草浙贝氯化铵片47复方桔梗麻黄碱糖浆48复方桔梗麻黄碱糖浆（Ⅱ）49复方桔梗远志麻黄碱片Ⅰ50复方桔梗远志麻黄碱片Ⅱ51复方氯丙那林鱼腥草素钠片52复方麻黄碱糖浆53复方枇杷氯化铵糖浆54复方氢溴酸右美沙芬胶囊55复方氢溴酸右美沙芬糖浆56复方忍冬藤阿司匹林片57复方锌布颗粒剂58复方相加酸伪麻黄碱缓释胶囊59复方银翘氨敏胶囊60复方愈创木酚磺酸钾口服溶液61复方愈酚喷托那敏糖浆62咖酚伪麻片63科达琳64柳酚咖敏片65美尔伪麻溶液66美酚伪麻片67美敏伪麻口服液68美扑伪麻口服液69美扑伪麻片70美息伪麻片71美愈伪麻胶囊72美愈伪麻口服溶液73美愈伪麻口服液74喷托维林氯化铵片75喷托维林氯化铵糖浆76扑尔伪麻片77双分伪麻胶囊78双扑口服液79双扑伪麻分散片80双扑伪麻胶囊81双扑伪麻颗粒82双扑伪麻片83伪麻那敏胶囊84伪麻那敏片85锌布片86右美沙芬愈创甘油醚糖浆87愈创维林那敏片88愈酚喷托异丙嗪颗粒89愈酚维林片90愈酚伪麻颗粒91愈酚伪麻片92愈美胶囊93愈美颗粒剂94愈美片以上药品，若今后国家食品药品监督管理局从非处方药目录中调整删除，则自动从该表中调出。（3）西药部分第7.2类下的氨基酸型肠内营养剂、短肽型肠内营养剂、整蛋白型肠内营养剂和疾病特异型肠内营养剂4类药品，包括符合条件的各个品种。　　（4）西药部分第348号的“动物源胰岛素”包括：短效胰岛素（如普通胰岛素）、中效胰岛素（如低精蛋白锌胰岛素）、长效胰岛素（如鱼精蛋白锌胰岛素）及预混胰岛素。　　（5）西药部分第349号的“重组人胰岛素”包括：短效胰岛素、中效胰岛素（如低精蛋白锌重组人胰岛素）和不同比例预混人胰岛素（如混合重组人胰岛素）。不包括重组人胰岛素类似物（如门冬胰岛素、甘精胰岛素、赖脯胰岛素）。　　（6）西药部分第393号“α－干扰素”包括经国家食品药品监督管理局在2003年12月31日之前批准的所有α－干扰素及其亚型。　　（7）西药部分第739号“缓解消化道不适症状的复方OTC制剂”，是指2003年12月31日之前国家食品药品监督管理局公布的第一至六批非处方药目录中消化系统用药范围的成人用复方制剂。具体品种见下表（复方成分与剂量请参照非处方药目录）：序号、药品名称01铋镁豆蔻片02铋镁碳酸氢钠片03车前番泻复合颗粒04复方丙谷胺西咪替丁片05复方颠茄铋镁片06复方颠茄氢氧化铝片07复方颠茄氢氧化铝片08复方淀粉酶口服溶液09复方甘铋镁片10复方碱式硝酸铋片11复方雷尼替丁胶囊12复方龙胆碳酸氢钠片13复方芦荟维U片14复方铝酸铋胶囊15复方铝酸铋片16复方木香铝镁片17复方木复小檗碱片18复方尿囊素片19复方嗜酸乳杆菌片20复方维U颠茄铋镁片21复方维生素U胶囊22复方胃蛋白酶颗粒23复方消化酶胶囊24复方溴丙胺太林铝镁片25复方延胡索氢氧化铝片26复方胰酶散27复合乳酸菌胶囊28盖胃平片29甘镁颠茄片30海藻酸铝镁颗粒31硫糖铝小檗碱片32龙胆碳酸氢钠片（健胃片）33龙胆碳酸氢钠散34铝镁颠茄片35铝镁混悬液36铝镁加混悬液37鞣酸蛋白酵母散38神黄钠铝胶囊39鼠李铋镁片40碳酸钙甘氨酸胶囊41维U颠茄铝胶囊42维U颠茄铝胶囊Ⅱ43维U颠茄铝镁胶囊44维U颠茄铝镁片45维U颠茄铝镁片Ⅱ以上药品，若今后国家食品药品监督管理局从非处方药目录中调整删除，则自动从该表中调出。　　（8）西药部分第1123号的“抗蛇毒血清注射制剂”包括：抗蝮蛇毒血清注射剂、抗眼镜蛇毒血清注射剂、抗银环蛇毒血清注射剂、抗五步蛇毒血清注射剂、抗蝰蛇毒血清注射剂、抗蛇毒血清注射剂等。　（9）中成药部分第321号的“三七皂苷注射制剂”包括：血塞通注射液、血栓通注射液、注射用血塞通（冻干）、注射用血栓通（冻干）。　（10）中成药部分第334号“三七皂苷口服制剂”包括：血塞通胶囊、血塞通软胶囊、血塞通片、血栓通胶囊、三七通舒胶囊。　　（11）中成药部分第378号的“薯蓣皂苷口服制剂”包括：地奥心血康胶囊、薯蓣皂苷片。　　（12）中成药部分第381号的“银杏叶口服制剂”包括：杏灵颗粒、银杏叶胶囊（片、口服液）、银杏叶提取物胶囊（片、滴剂）、银杏叶标准化萃取物片（口服液）、银杏蜜环口服溶液、复方银杏叶标准化萃取物胶囊。　　（13）中成药部分第382号的“银杏叶注射制剂”包括：银杏叶提取物注射液、注射用银杏叶提取物、舒血宁注射液（银杏叶注射液）、银杏达莫注射液（杏丁注射液）。　　（14）中成药部分第392号的“灯盏细辛注射制剂”包括：灯盏细辛注射液、灯盏花素注射液、注射用灯盏花素。　　（15）中成药部分第511号的“雷公藤口服制剂”包括：雷公藤多苷片、雷公藤片、雷公藤双层片。　　（16）中成药部分第678号的“虫草菌发酵制剂”包括百令胶囊、金水宝胶囊、至灵胶囊、宁心宝胶囊。三、名称与剂型1.除在“备注”一栏标有“◇”的药品外，西药名称采用中文通用名和英文国际非专利药名（INN）中表达化学成分的部分，未包括命名中的盐基、酸根部分，剂型单列。中成药名称采用药品标准中的正式品名。为使编排简洁，在甲乙分类、给药途径相同的情况下，对正式品名相同但剂型不同的药品并列。如藿香正气丸、藿香正气颗粒、藿香正气胶囊、藿香正气软胶囊、藿香正气片、藿香正气滴丸、藿香正气口服液7个品种表达为藿香正气丸（颗粒、胶囊、软胶囊、片、滴丸、口服液）。2.西药剂型在《中国药典》（2000年版）“制剂通则”规定的基础上进行归类处理，未归类的剂型以《药品目录》标注的为准。归类后标注的剂型所包含的具体剂型见下表：标注的剂型包含的剂型口服常释剂型：普通片剂（片剂、肠溶片、包衣片、薄膜衣片、糖衣片、浸膏片、分散片、划痕片）、硬胶囊、软胶囊（胶丸）、肠溶胶囊缓释控释剂型：缓释片、缓释包衣片、控释片；缓释胶囊、控释胶囊口服液体剂：口服溶液剂、口服混悬剂、口服乳剂、胶浆剂、口服液、乳液、乳剂、胶体溶液、合剂、酊剂、滴剂、混悬滴剂丸剂：丸剂、滴丸颗粒剂：颗粒剂、肠溶颗粒剂　口服散剂：散剂、药粉、粉剂外用散剂：散剂、粉剂、撒布剂、撒粉软膏剂：软膏剂、乳膏剂、霜剂、糊剂、油膏剂贴剂：贴剂、贴膏剂、膜剂、透皮贴剂外用液体剂：外用溶液剂、洗剂、漱口剂、含漱液、胶浆剂、搽剂、酊剂、油剂硬膏剂：硬膏剂、亲水硬膏剂凝胶剂：乳胶剂、凝胶剂涂剂：涂剂、涂膜剂、涂布剂栓剂：栓剂、肛门栓、阴道栓滴眼剂：滴眼剂、滴眼液滴耳剂：滴耳剂、滴耳液滴鼻剂：滴鼻剂、滴鼻液吸入剂：喷剂、气雾剂、喷鼻剂、喷粉剂、喷雾剂、雾化吸入剂、雾化混悬液、雾人溶液剂、雾化吸入液、吸入性粉剂、干粉剂、干粉吸入剂、粉末吸入剂、干粉吸剂、吸入性溶液剂、吸入性混悬液注射剂：注射剂、注射液、注射用溶液剂、静脉滴注用注射液、注射用混悬液、注射用无菌粉末、静脉注射针剂、水针、注射用乳剂、粉针剂、针剂、无菌粉针、冻干粉针3、有关名称与剂型的解释：（1）通用名称中主要化学成分部分与《药品目录》中名称一致且剂型相同，而商品名或规格不同的西药，属于《药品目录》的药品。（2）通用名称中主要化学成分部分与《药品目录》中的名称一致且剂型相同，而不同酸根或不同盐基的西药，属于《药品目录》的药品。（3）正式品名中剂型前的部分与《药品目录》中名称剂型前的部分一致且剂型相同，而商品名或规格不同的中成药，属于《药品目录》的药品。四、药品目录的索引说明药品目录的索引分为西药中文药名笔画索引，西药英文药名索引、中成药中文药品笔画索引三部分，每部分由药品名称、剂型和药品目录正文页码组成。中文药名笔画索引是按照药品的中文药名的首字笔画数，从小到大排序；英文药名索引是按照西药的英文名的字母，从A到Z排序。如查询某药品资料时，可根据药品名称，选择合适的索引查找相对应的药品及剂型，并获得其所在《药品目录》的页码。然后根据页码，翻阅《药品目录》的正文，获得此药品具体的资料。